Most commonly, lessons derived from comparisons of international health sector reform can only be generalized in a limited way to similar countries. However, there is little guidance as to what constitutes "similarity" in this respect. We propose that a framework for assessing similarity could be derived from the performance of individual policies in different contexts, and from the cause and effect processes related to the policies. We demonstrate this process by considering research evidence in the "public-private mix", and propose variables for an initial framework that we believe determine private involvement in the public health sector. The most influential model of public leadership places the private role in a contracting framework. Research in countries that have adopted this model suggests an additional list of variables to add to the framework. The variables can be grouped under the headings "demand factors", "supply factors", and "strength of the public sector". These illustrate the nature of a framework that could emerge, and which would help countries aiming to learn from international experience.
Las lecciones que pueden extraerse de las comparaciones internacionales de los sistemas de salud y de las reformas de los mismos rara vez pueden generalizarse de un país a otro o, en el mejor de los casos, son tan específicas que sólo pueden aplicarse en un determinado contexto. En la mayoría de los casos las conclusiones se pueden generalizar de forma limitada a países similares. Esas generalizaciones limitadas son posibles cuando existen modelos de los procesos de reforma y se comprenden las repercusiones en los objetivos de política. Sin embargo, toda generalización limitada, y en general toda comparación de reformas sanitarias a nivel internacional, requiere un marco empírico que permita determinar el grado de similitud de los países. En este artículo proponemos un procedimiento para crear un marco de esa naturaleza a partir de una serie de políticas concretas, de su desempeño en diferentes contextos, y de las causas y los efectos probablemente implicados. Probablemente se darán coincidencias entre los distintos marcos a medida que se evalúen nuevas políticas, pero eso sólo podrá confirmarse al final del proceso iniciado con este artículo. Hemos analizado las pruebas científicas disponibles sobre la atención sanitaria «mixta pública-privada», y proponemos un marco preliminar mediante el que los países podrían clasificar sus sistemas de salud. Sugerimos que el desarrollo de los proveedores privados se ve influido por varios factores asociados al nivel de desarrollo de un país. Entre esos factores cabe citar los siguientes: nivel de ingresos; tamaño de la clase media; prestaciones de atención sanitaria por el sector público; capacidad del sector público para llevar a cabo actividades de reglamentación y vigilancia y para negociar con el sector privado; nivel de desarrollo del sector privado (no sanitario); y nivel de educación. Otros factores no tienen por qué estar correlacionados con el nivel de desarrollo, entre ellos el suministro de médicos y las estructuras institucionales del sector de la salud resultantes de la «dependencia diacrónica». Una conclusión se desprende del análisis de los datos sobre el desempeño de los proveedores privados, y es que, si bien puede complementar la prestación pública de salud, el sector privado no puede maximizar su contribución a la salud de la población. Eso hace pensar que habría que tener más confianza en los modelos de reforma que refuerzan el liderazgo público del sector. Un modelo poderoso que ha influido en los cambios en muchos países sitúa el liderazgo público en el interior de un marco contractual. Algunos países, como Colombia, el Reino Unido y Zambia, han aplicado ese principio en todo el sistema de salud, pero la mayoría lo han aplicado de manera poco sistemática, subcontratando servicios cuando ello parecía ventajoso. Analizando las actividades de investigación se identificaron también diversas variables que pueden influir en la aplicación del modelo en diferentes países. Entre ellas cabe citar las siguientes: variables que influyen en el grado de manifestación de las fuerzas competitivas; tendencias de las finanzas del sector público durante el periodo de implantación de las reformas; inversión en el sector público; flexibilidad de los sistemas burocráticos; poder de las organizaciones de trabajadores en el sector público; y aspectos culturales de las relaciones de mercado. Las variables con influencia potencial en la implicación del sector privado en el sector público de la salud pueden clasificarse en «factores de demanda», «factores de oferta» y «poder del sector público» (véase la tabla 1). Creemos que es posible emplear esos componentes en un marco de comparación de los sistemas de salud internacionales, y que dicho marco podría mejorar la información disponible en los países que prevén reformar sus sectores sanitarios.
Il est rare de pouvoir généraliser à d'autres pays, au moyen de comparaisons internationales, les enseignements tirés de la réforme du secteur sanitaire d'un pays donné: la spécificité est si grande qu'on ne pourra retenir au mieux ces enseignements que dans un contexte précis. Le plus souvent, cet exercice devra se limiter aux pays semblables et dépendra de l'existence de modèles sous-jacents des processus de réforme et de la compréhension de leur impact sur les objectifs politiques. Toutefois, une généralisation limitée et, plus largement, une comparaison internationale des réformes de la santé, nécessite un cadre empirique pour déterminer si les pays sont «plus semblables» ou «moins semblables». Le procédé que nous proposons dans cet article établit ce cadre à partir d'une série d'actions politiques individuelles, de leurs résultats dans diverses situations et des causes et effets probables qui entrent en jeu. Prises individuellement, les politiques ont des dimensions sanitaires qui se recoupent largement. Nous avons supposé qu'il s'agissait là de facteurs de similarité, bien que ce dernier point ne puisse être confirmé qu'à la fin du processus que nous abordons dans cet article. Nous étudions les faits en rapport avec la «complémentarité entre le secteur public et le secteur privé» pour les soins de santé et proposons un cadre préliminaire permettant aux pays de classer leur système de santé. Nous pensons que plusieurs facteurs, liés au développement du pays, influent sur l'existence des prestateurs privés: niveau des revenus, importance de la classe moyenne, prestations sanitaires du secteur public, capacité de celui-ci à mener à bien des activités de réglementation et de surveillance et à négocier avec le secteur privé, niveau de développement du secteur privé (en dehors de la santé), niveau de formation. Il y a également d'autres facteurs, indépendants du niveau de développement, comme le nombre de médecins et les structures institutionnelles du secteur public résultant des «facteurs interdépendants». L'examen des résultats des prestateurs privés fait apparaître une conclusion: si le secteur privé peut compléter les prestations assurées par le secteur public, il ne peut optimiser la contribution de ce dernier à l'état de santé général de la population. Cela signifie qu'il convient d'accorder une plus grande confiance aux modèles de réformes qui renforcent l'autorité publique dans ce secteur. L'instauration d'un cadre contractuel autour de cette autorité a constitué un modèle puissant à l'origine de changements dans de nombreux pays. Quelques-uns dont la Colombie, le Royaume-Uni et la Zambie ont adopté ce principe pour l'ensemble de leur système de santé mais, en règle générale, les pays l'ont appliqué au coup par coup, passant des contrats pour certains services lorsque cela semblait avantageux. L'examen des travaux de recherche a fait apparaître des paramètres pouvant influer sur la mise en œuvre du modèle dans différents pays: variables déterminant la mesure dans laquelle la loi de la concurrence se fait ressentir; tendances du financement du secteur public pendant la période de mise en place de la réforme; investissements dans le secteur public; souplesse des systèmes bureaucratiques; pouvoir des syndicats dans le secteur public; caractéristiques culturelles des relations avec le marché. Il est possible de regrouper les paramètres susceptibles d'influer sur l'engagement privé dans le secteur public de la santé en «facteurs liés à la demande», «facteurs liés à l'offre» et «force du secteur public» (voir Tableau 1). Selon nous, ces éléments peuvent servir à établir un cadre de comparaison internationale des systèmes de santé et à améliorer ainsi les informations mises à la disposition des pays envisageant de réformer leur secteur de la santé.
